Il SSN, l’intensità di cura e la medicina territoriale

La crisi del SSN viene spesso declinata in fome semplificata, dai media e dall’opinione pubblica, come la crisi dei dipartimenti di emergenza-urgenza nei vari presidi ospedalieri italiani.

Che i pronto soccorso abbiano bisogno di un rinnovamento è un dato di fatto, ma la rete dei dipartimenti di emergenza-urgenza fa pur sempre parte di un sistema ospedaliero-territoriale che meriterebbe molta più attenzione da parte di tutti: politica, media e opinione pubblica.

Concentrarsi esclusivamente sui reparti di emergenza-urgenza rappresenta un approccio fallimentare al problema perché non considera la questione nella sua interezza.

Nel percorso di un paziente all’interno di un ospedale vi sono tre momenti fondamentali: l’ingresso in PS, il trasferimento in un reparto di degenza, la dimissione o il trasferimento in una struttura riabilitativa o di fine vita.

Già da questo semplicissimo schema si evince che, se il deflusso dei pazienti nei reparti di degenza e dai reparti di degenza non avviene secondo i tempi e i modi previsti, la struttura che ne risentirà maggiormente sarà proprio il pronto soccorso, nel quale si verificherà quello che avviene quotidianamente in gran parte dei reparti di emergenza-urgenza italiani: sovraffollamento e condizioni di assistenza medico-infermieristica inadeguata (il pronto soccorso non è stato pensato per essere una struttura di degenza, di conseguenza se esso lo diventa suo malgrado non sarà in grado di accogliere adeguatamente nuovi pazienti né gestire quelli che sono già al suo interno).

Poste le dovute premesse, possiamo passare ad analizzare il centro nevralgico del sistema ospedale-territorio che è rappresentato dai reparti di degenza, in particolare si porrà l’attenzione sui reparti di medicina interna che rappresentano il principale veicolo di deflusso dei pazienti dai pronto soccorso. Circa l’80% dei pazienti che accedono in pronto soccorso vengono poi trasferiti nei reparti di medicina interna.

 

Il “peccato originale” risiede in un decreto ministeriale del 1988 (decreto ministeriale Donat Cattin sugli standard ospedalieri del 13/09/1988) in cui venivano regolamentati le intensità di cura dei vari reparti di un ospedale.

Alla medicina interna era stata assegnata la bassa intensità di cura.

In 30 anni la medicina ospedaliera ha subito una fortissima evoluzione. L’aumento dell’aspettativa di vita non accompagnata da un contestuale aumento della qualità di vita (in sintesi: si vive di più ma nella grande maggioranza dei casi si vive peggio) ha prodotto un aumento esponenziale di pazienti grandi anziani, con un elevato grado di complessità sia di cure che di gestione.

La gestione di pazienti senili con concomitanti malattie cardiovascolari, renali, polmonari accompagnate spesso da quadri avanzati di deterioramento cognitivo e da sindromi da allettamento hanno reso la medicina un reparto ad alta intensità di cura, in cui vengono effettuate terapie farmacologiche complesse e spesso in infusione continua (un tempo ad appannaggio solo delle terapie intensive), accessi venosi avanzati (PICC, MID-LINE), monitoraggi multiparametrici continui, ventilazioni meccaniche non invasive. Tutti elementi che richiedono la massima attenzione da parte dei medici ed infermieri.

Ora, se il rapporto medico-paziente è di 1 ogni 25 posti-letto (e il rapporto infermieri-posti letto è 1:15), la suddetta assistenza non può essere garantita. La medicina ospedaliera non riesce a rispettare le performance richieste e il trasferimento dei pazienti dal pronto soccorso non avviene nei tempi previsti provocando l’effetto “collo di bottiglia”. Inoltre, l’insoddisfazione dei pazienti e dei propri familiari dà adito a continue diatribe che vanno a deteriorare ulteriormente il rapporto tra il medico e il paziente o i propri familiari.

Quindi, come primo atto deve essere modificata l’intensità di cura di ogni reparto di degenza che soddisfi i suddetti criteri. Va impostato un rapporto, tassativo, di 2 medici-15 posti letto per turno lavorativo di 6 ore. Non 1:7 ma 2:15. Per quale motivo? Primo motivo: Perché la scienza medica è complessa e lo diventa sempre di più con l’avanzare delle conoscenze tecnico-scientifiche e richiede continuo confronto tra colleghi per essere espletata al meglio. L’evoluzione di cui ci si riferiva prima non può più prevedere un solo medico di turno, in particolare nella turnazione diurna: dalle ore 8 alle ore 20 devono essere sempre garantiti 2 medici ogni 15 posti-letto per turno lavorativo di 6 ore. Nella turnazione notturna dalle ore 20 alle ore 8 il rapporto può essere mantenuto nell’ordine di 1 medico ogni 15 posti-letto per turno lavorativo di 12 ore.
Secondo motivo: la burocrazia, nel lavoro quotidiano del medico ospedaliero ha assunto un ruolo soverchiante. Almeno il 50% del nostro tempo viene impiegato nell’espletamento di tediose pratiche burocratiche. Dato che la tendenza sarà un aumento progressivo della burocrazia anziché una sua ridimensionata la quantità di medici in turno deve essere contestualizzato anche e soprattutto in relazione a quest’ultima problematica. I ritardi nella compilazione delle richieste di posto letto in lungodegenza-hospice si riflettono sul prolungamento incongruo dei tempi di degenza ospedaliera.

Per quanto riguarda l’assistenza infermieristica: dalle ore 8 alle ore 20 devono essere sempre garantiti 1 infermiere ogni 10 posti-letto per turno lavorativo di 6 ore. Nella turnazione notturna dalle ore 20 alle ore 8 il rapporto può essere mantenuto nell’ordine di 1 infermiere ogni 15 posti letto per turno lavorativo di 12 ore.

Un secondo atto deve prevedere il potenziamento della medicina territoriale, in particolare delle strutture che recepiscono i pazienti che non possono essere dimessi a domicilio una volta terminata la fase acuta. Nonostante l’elevata pressione fiscale, alle famiglie non viene minimamente garantito un sistema di assistenza domiciliare efficace; pertanto, la grande maggioranza dei familiari dei pazienti ricoverati ci comunica l’impossibilità di rientro a domicilio del paziente. Le liste di accesso delle strutture territoriali prevedono, di norma, mesi di attesa. Mesi in cui, il paziente, occupa in maniera incongrua un posto letto riservato ai degenti acuti e che termina nella quasi totalità dei casi con infezioni nosocomiali fatali.

Quindi, in definitiva, cosa si è ottenuto? Che il SSN non ha potuto ricoverare sul posto letto occupato in maniera incongrua; che il SSN ha speso giornalmente una diaria per un paziente acuto che non era da considerarsi più acuto e che i familiari hanno perso il proprio caro, riversando tutto il malcontento sui medici e sulla struttura ospedaliera.

Quindi, da quanto espresso, si evince in maniera chiara la necessità di potenziare velocemente ed efficacemente la medicina territoriale, una medicina a bassa intensità di cura che può mantenere una turnazione diurna siffatta: dalle ore 8 alle ore 20 devono essere sempre garantiti 2 medici ogni 25 posti letti per turno lavorativo di 6 ore. Nella turnazione notturna dalle ore 20 alle ore 8 il rapporto può essere mantenuto nell’ordine di 1 medico ogni 25 posti letto per turno lavorativo di 12 ore.

Ad oggi, il turno lavorativo del medico, stante le condizioni sopraenunciate, è caratterizzato da livelli di stress lavoro-correlato e frustrazione ingravescenti, con l’aumento esponenzialmente del fenomeno del “burn-out” che sta assumendo sempre più le caratteristiche di un’epidemia.

E viene, quindi, spontaneo porsi la domanda: come può essere definito un paese che mantiene i propri professionisti in queste condizioni? Un paese senza futuro.

Qualora si verificassero le condizioni per le quali il turno lavorativo non fosse più un sacrificio, si aprirebbero anche delle “strade” che ad oggi appaiono impraticabili, come l’apertura di liste ambulatoriali pomeridiane. Il medico di reparto svolgerebbe il suo turno lavorativo dalle 8 alle 14 e alle 15 inizierebbe l’attività ambulatoriale, sempre all’interno dell’ospedale, in maniera tale da portare a una significativa riduzione dei tempi di attesa per le visite specialistiche.

Altro punto cruciale riguarda i presidi ospedalieri che non offrono i dovuti servizi. Ad oggi non è più pensabile che un presidio ospedaliero con più di 25 posti letto di medicina interna non preveda l’erogazione dei seguenti servizi all’interno della struttura:

• Endoscopia digestiva dalle ore 8 alle ore 20 e reperibilità 20-8.
• Broncoscopia dalle ore 8 alle ore 14.
• Radiologia interventistica dalle ore 8 alle ore 20 e reperibilità 20-8.
• Consulente neurologo dalle ore 8 alle ore 20 e reperibilità 20-8.
• Nefrologia e dialisi dalle ore 8 alle ore 20 e reperibilità 20-8.
• Servizio di elettroencefalografia dalle ore 8 alle ore 20 e reperibilità 20-8.

La collaborazione tra strutture sanitarie si è rivelata ampiamente fallimentare a causa della reticenza da parte dei medici di strutture maggiori a cooperare con le strutture minori, a causa della suddetta burocrazia che rende farraginosa qualsiasi comunicazione, anche alla luce del fatto che i mezzi tecnologico-informatici appaiono largamente insufficienti. Vi basti pensare che per mostrare una TC (effettuata all’interno dell’ospedale A) in regime di urgenza al neurochirurgo del policlinico universitario B provvisto di neurochirurgia si deve procedere con la masterizzazione delle immagini sul CD e il trasporto fisico mezzo ambulanza del dischetto, che deve poi giungere alla persona designata passando attraverso il PS. E la risposta del professionista perverrà alla struttura richiedente secondo stessi mezzi.

Tutto questo è pericoloso per il paziente, che farà in tempo ad aggravarsi, e per il medico che si ritrova in balia di eventi non controllabili.

Tutte queste misure devono essere applicate, per essere pienamente efficaci, non solo a tutte le strutture del SSN ma anche a quelle accreditate/convenzionate, che tendono a risparmiare a discapito della qualità dell’assistenza anche più delle strutture pubbliche.

Qualora non si uniformassero agli standard di legge dovrà essere rimossa la convenzione/accreditamento per giusta causa.

A chiosa di questa relazione, mi permetto anche un’osservazione sulla medicina generale, altro settore in estrema crisi. La chiave per migliorare la situazione risiede nella formazione. I medici di medicina generale non si formeranno più con il corso triennale di dubbia utilità ma giungeranno alla medicina generale dopo una specializzazione in medicina interna in cui potranno confrontarsi tutti i giorni con casi clinici complessi e maturare quindi una consapevolezza dettata dall’esperienza che li renderà degli ottimi medici territoriali.

Senza un riscontro ospedaliero un medico non si potrà mai definire veramente tale.

Concludo, esortando a puntare sui professionisti sanitari per riportare in auge il nostro amato sistema sanitario. Siamo disposti a continuare a fornire il nostro 150% per la salute di tutti ma non lasciate che queste richieste, che queste grida d’aiuto, rimangano inascoltate come è stato fatto fino ad ora.

 

Dr Daniele Mereu